L'Islande pourrait identifier presque toutes les femmes à haut risque de cancer du sein. Elle ne le fait pas

Une seule mutation fondatrice de BRCA2 explique l'essentiel du cancer du sein héréditaire en Islande, et le pays dispose des données génomiques pour retrouver les porteuses. Pourquoi il s'en abstient est l'une des questions éthiques les plus tranchantes de la génétique : le droit de ne pas savoir.

L'Islande est le rêve du généticien des populations : petite, bien documentée, généalogiquement enregistrée depuis des siècles, et largement séquencée. Des chercheurs y ont publié les génomes complets de 2 636 Islandais, et s'en sont servis pour imputer les génotypes d'une large fraction de la population (Gudbjartsson et al., Nature Genetics, 2015, PMID : 25807286).

Une conséquence de ces travaux est inconfortable. Dans une population marquée par un fort effet fondateur, un seul variant hérité peut expliquer l'essentiel de la charge héréditaire d'une maladie — et en Islande, une mutation fondatrice de BRCA2 fait précisément cela pour le cancer du sein et de l'ovaire héréditaires.

Autrement dit, dans un pays de moins de 400 000 habitants, les données permettant de retrouver les porteuses existent en grande partie.

Personne n'est prévenu.

Pourquoi

Parce qu'ils n'ont rien demandé.

Les données génétiques des études sont recueillies sous un consentement à la recherche. S'en servir pour contacter des personnes au sujet d'un risque personnel de cancer qu'elles n'ont jamais cherché à connaître est un autre acte, régi par d'autres règles, et il se heurte à un principe inscrit dans les cadres européens et de l'UNESCO : le droit de ne pas savoir.

Ce droit paraît étrange jusqu'à ce qu'on s'y arrête. Une personne peut raisonnablement préférer ne pas porter un savoir sur lequel elle ne peut agir sereinement, ou qui transformerait le regard qu'elle porte sur ses enfants, ou qui arriverait sans l'accompagnement et le suivi qui devraient aller avec. L'autonomie inclut la liberté de refuser une information.

En face : les porteuses de BRCA2 font face à un risque cumulé nettement élevé, et la surveillance comme la chirurgie de réduction du risque changent réellement le pronostic. Taire un résultat qui pourrait éviter un décès n'est pas non plus un acte neutre.

Les deux positions sont sérieuses. C'est ce qui en fait un vrai dilemme, et non un cas facile.

La pénétrance n'est pas figée

Une complication supplémentaire vient contredire tout fatalisme à propos d'un variant isolé.

Une étude en population sur les porteuses islandaises de BRCA2 a suivi le risque de cancer du sein au fil du XXᵉ siècle et constaté qu'il avait changé avec le temps (Tryggvadóttir et al., Journal of the National Cancer Institute, 2006, PMID : 16418514).

Même mutation. Décennies différentes. Risque différent.

Quel que soit le facteur en cause — schémas de reproduction, alimentation, composition corporelle, expositions environnementales — la pénétrance d'un variant pathogène bien caractérisé n'est pas une constante de la nature. Une porteuse ne lit pas une sentence figée, et tout conseil qui présente le risque cumulé comme un chiffre unique et immuable simplifie à l'excès.

Ce que cela implique pour les tests grand public

La génétique directe au consommateur inverse la situation islandaise. Au lieu d'institutions détenant une information sur des gens qui n'ont rien demandé, ce sont des individus qui partent la chercher.

Le droit de ne pas savoir devient alors quelque chose que l'on exerce soi-même — mais cela signifie aussi que les résultats peuvent arriver sans clinicien, et souvent sans que le variant le plus pertinent pour votre origine figure sur la puce. Les mutations fondatrices comme celle de l'Islande sont fréquemment absentes des puces grand public.

Deux conséquences pratiques. Un résultat rassurant issu d'un test grand public n'est pas un feu vert clinique. Et si vos antécédents familiaux évoquent un cancer héréditaire, la voie appropriée est un test génétique clinique avec conseil génétique — pas une application, et pas cet article.

La question qui reste

Le dilemme islandais arrive partout, plus discrètement, à mesure que les biobanques grandissent. Quelqu'un, quelque part, détient un fait sur votre corps que vous n'avez pas demandé à connaître.

Doit-il vous le dire ? Ce n'est pas une question scientifique. La science est suffisamment établie. Ce qui reste est une décision sur ce qui vous est dû — et sur votre droit de dire non.